排卵障碍的检查与分类

　　排卵障碍的检查与分类

　　多囊卵巢综合征(PCOS)、高泌乳素(PRL)血症、卵巢功能早衰(或隐匿性早衰)、低促性腺功能性卵巢功能不良。此外，甲状腺、肾上腺疾病及功能异常或全身性疾病亦可导致卵泡发育及排卵障碍。以PCOS更为常见，其次是高PRL血症及卵巢功能早衰。PCOS患者临床多数表现有月经周期延长、月经稀发(周期>36天)、甚至闭经(6个月以上不来月经);部分患者超重、肥胖、多毛、油脂性皮肤、痤疮、有轻微胡须、黑棘皮症;严重脱发、声音低沉、喉结突出、阴蒂增大少见，如出现，应注意与卵泡膜细胞增殖症、分泌雄激素的卵巢肿瘤及肾上腺肿瘤、肾上腺皮质增生等鉴别;阴道B超更明显的征象是卵巢内可见8-10个以上小卵泡、卵巢增大、包膜及间质回声增强;内分泌检查雄激素、雌酮过多，另有部分患者有高胰岛素血症及胰岛素抵抗。

　　PCOS的检查包括：注意男性化体征的检查;B超卵巢是否增大、窦卵泡数量是否偏多、呈PCO倾向、甚至明显PCO表现;生殖内分泌检查需注意LH/FSH、雄激素是否增高，可对患者进行糖耐量及胰岛素释放试验检查以发现高胰岛素血症，尤其是肥胖患者。PCOS的治疗包括：超重及肥胖患者必须控制及减轻体重;对月经稀发，闭经导致子宫偏小的患者应首先考虑激素替代治疗使子宫增大;降低LH及雄激素水平、降低胰岛素水平及改善胰岛素抵抗：如应用OCs(达因-35)、二甲双胍、GnRHa、地塞米松;如患者未规律的多周期的用过促排卵治疗，首先考虑用CC促排卵治疗6到9个周期，一定要观测到是否有卵泡发育及排卵，黄体形成情况，注意CC对子宫内膜及宫颈粘液的不良作用，必要时补加雌激素及IUI来克服;如单纯用CC无卵泡发育及排卵，可考虑用CC+hMG或hMG及FSH促排卵;如LH、T较高，可先用避孕药达因35治疗：月经第2-5天起用达因35每日一片共21日连用2-6个月，或用GnRHa+FSH(hmG)促排卵;如上述方法仍无效，可考虑COH+IVF;卵巢楔形切除及卵巢穿刺术一般作为治疗的更后手段，手术更大的副作用是可能导致的卵巢功能的损害及盆腔粘连。

　　由于PCOS发生的异因性或异源性，对PCOS诱发排卵在治疗过程中应尽可能逐渐做到“个例化”，即对不同患者甚至同一患者的不同时期要采取不同的促排方法，这一点对PCOS的治疗尤为重要。PCOS诱发排卵有可能使所有小卵泡生长起来，可导致卵巢过度刺激综合征及多胎，也可能用药很长时间而无卵泡生长发育，因此治疗过程中卵泡发育的监测(主要是B超)十分重要，要根据监测结果不断调整药物剂量，如效果很差则放弃本周期治疗，以后改变促排方案或药物继续治疗。

　　PRL是腺垂体分泌的蛋白激素，在血中有小分子、大分子、大大分子三种存在形式，小分子有较高的生物活性，大分子及大大分子与受体结合能力低，但免疫活性不受影响。高PRL血症是指血中PRL水平增高(一般认为>35ng/ml)，部分患者可同时有溢乳及月经周期紊乱(多数周期延长甚至闭经)。高PRL血症常见原因包括药物影响、垂体泌乳素瘤、甲低、空蝶鞍综合征、异位PRL分泌、特发性高PRL血症等。垂体泌乳素瘤大小与PRL水平高低及溢乳多少之间无绝对的正相关性，有溢乳者绝大多数情况下PRL升高，但PRL升高不一定有溢乳，PRL>50ng、100ng 、200ng /ml时，分别有20%、50%及可能高为泌乳素瘤。血中泌乳素水平受药物、饮食、情绪、乳房刺激、时间等多种因素影响，因此抽血测PRL要预防上述因素的影响，如PRL升高，应重复第二次检查。垂体泌乳素瘤需做脑部CT或MRI(核磁共振)加以明确。高PRL血症治疗主要是口服降低血PRL的药物，包括溴隐亭、培高利特等，多数患者十分有效，经治疗可以妊娠，有时需结合促排卵措施。妊娠后是否继续用药主要考虑垂体泌乳素瘤是否增大引起症状，对垂体大腺瘤可能需继续用药至妊娠结束。

　　卵巢早衰是指40岁前即出现月经周期延长、月经紊乱、闭经、无排卵，并出现更年期症状，血FSH、LH尤其是前者较明显增高;隐匿性衰竭是指月经规律、但月经周期第2、3天的血FSH、LH已升高(FSH>15mIU/ml)。这类患者的卵巢对促排药物的反应一般较差，可增加药物剂量(更多可达8支/日的促性腺激素)，每日小剂量阿司匹林治疗(50-100mg)，可考虑行供卵治疗，用另一位35岁以下妇女的卵子与丈夫的精子在体外结合成胚胎后再送到妻子的子宫內。

　　低促性腺功能性卵巢功能不良较少见，是指由于生殖轴的垂体或垂体以上的功能障碍导致卵巢功能不良，如席汉氏综合征(指产后大出血致垂体缺血性坏死或部分坏死、垂体功能部分丧失)，从而影响卵巢功能。这类患者的表现是长期闭经，治疗是首先激素替代治疗使萎缩的子宫增大至正常，再用促性腺激素促使卵泡发育，在卵泡成熟时注射hCG诱发排卵，通过合房或人工授精或IVF达到怀孕。